Arkiv

 
Asiens syge mand

Sundhedskrisen i Kina

af Yanzhong Huang

Skønt Kina har gjort store økonomiske fremskridt i de seneste årtier, er borgernes sundhed ikke blevet forbedret tilsvarende. Siden 1980 har den økonomiske vækstrate gennemsnitligt ligget på 10 procent og har løftet 400-500 millioner mennesker ud af fattigdommen. Men officielle data fra Kina tyder på, at den gennemsnitlige forventede levealder i Kina kun er steget med ca. fem år, fra omkring 68 til 73, mellem 1981 og 2009. (Den steg med næsten 33 år i perioden fra 1949 til 1980). I lande, som udviste en tilsvarende forventet levealder i 1981, men havde en langsommere økonomisk vækst i årene derefter – fx Colombia, Malaysia, Mexico og Sydkorea – var levealderen forøget med mellem 7 og 14 år i 2009. Ifølge Verdensbanken er de samme tal steget med mellem 7 og 10 år selv i Australien, Hongkong, Japan og Singapore, der havde langt højere forventede levetider end Kina i 1981.
 

Også Kinas sygdomsbyrde frembyder et bekymrende billede. I lighed med mange mindre udviklede lande kæmper Kina stadig med et utal af mikrobielle og virale trusler, bl. a. HIV/AIDS, tuberkulose, viral hepatitis og rabies. Over 130 millioner mennesker i Kina har hepatitis B-virusset – svarende til ca. en tredjedel af alle HBV-bærere i verden. Samtidig er kroniske ikke-smitsomme sygdomme, der er typiske for udviklingslandene, ved at blive et endnu større problem. Ifølge Den Nationale

Sundhedsforvaltningsundersøgelse (National Health Services Survey) fra 2008, der gennemføres af det kinesiske sundhedsministerium, led 61 procent af de adspurgte, som havde været syge inden for de sidste fjorten dage, af kroniske sygdomme; ti år før var dette tal 39 procent. I en undersøgelse fra 2010 foretaget af New England Journal of Medicine anføres det, at Kina har det største antal diabetikere i verden, og at denne sygdom breder sig hurtigere i Kina end i Europa og USA. Næsten 10 procent af den kinesiske befolkning på 20 år eller derover lider nu af diabetes – hvilket ligger tæt på det amerikanske tal (11 procent) og langt højere end de tilsvarende tal for Canada, Tyskland og andre vestlige lande. Ikke-smitsomme sygdomme, deriblandt hjerte-kar-sygdomme, kroniske luftvejslidelser samt cancer, er årsag til 85 procent af det samlede antal dødsfald i Kina i dag – langt højere end gennemsnittet på verdensplan, der ligger på 60 procent. En anden væsentlig medvirkende faktor er befolkningens hurtige aldring. Befolkningsstatistikken fra 2010 viser, at antallet af mennesker på 60 år eller derover i Kina er steget med over 13 procent, en stigning på næsten 3 procentpoint siden 2000. Ifølge en nylig rapport fra Verdensbanken kan antallet af ikke-smitsomme sygdomme stige med mindst 40 procent inden 2030, hvis der ikke gøres en effektiv indsats for at fremme sundere aldringsprocesser. Det anslås således, at der i 2040 vil være flere mennesker med Alzheimers i Kina end i samtlige andre udviklede lande tilsammen.

 Flere kinesere lider af psykiske sygdomme. Data fra det kinesiske sundhedsministerium tyder på, at forekomsten af sindslidelser er steget med over 50 procent mellem 2003 og 2008. I en omfattende landsdækkende undersøgelse udført mellem 2001 og 2005 bl. a. af Center for Selvmord og Selvmordbekæmpelse ved Beijing Huilongguan Hospital og baseret på interviews med 113 millioner kinesere i fire provinser konkluderes det, at 17,5 procent af befolkningen, svarende til over 227 millioner kinesere, lider af psykiske problemer af den ene eller den anden art, fx humørudsving og angst. Dette er et af de højeste tal i verden for forstyrrelser af denne type. Det anslås, at 287.000 kinesere begår selvmord hvert år; dette svarer til 23 pr. 100.000, ligeledes et af de højeste tal i verden og over det dobbelte af det tilsvarende tal i USA.

 Trods disse alvorlige problemer har kinesiske politikere gennem lang tid overset den offentlige sundhed i deres målbevidste forfølgelse af økonomisk vækst. Da det maoistiske sundhedssystem begyndte at bryde sammen i begyndelsen af 1980’erne, faldt statens udgifter til sundhed beregnet som en andel af BNP fra 1,1 procent i 1980 til omkring 0,8 procent i 2002. (I 2002 udgjorde de amerikanske udgifter til sundhed ca. 6,7 procent af BNP). Indførelsen af markedsorienterede reformer i løbet af 1980’erne skadede et i forvejen svækket sundhedssystem yderligere – i 2003 havde over 70 procent af den kinesiske befolkning ikke nogen sygeforsikring. Der er indført visse reformer siden da, men sygdomsbyrden i Kina vokser stadig – og truer landets sundhedssystem, økonomien i det hele taget og tilmed regimets stabilitet.

Sande løgne
I lange perioder af Kinas historie har sundhedspleje været anset for at være et personligt anliggende og ikke en rettighed. Det maoistiske regimes bestræbelser på at opbygge et statsfinansieret sundhedssystem var således en vigtig afvigelse fra den historiske norm. I begyndelsen af 1950’erne blev der indført sygeforsikringsplaner for statens embedsmænd og funktionærer, og der blev opført statsejede hospitaler og klinikker på lokalt og regionalt niveau. Med Det Store Spring Fremad, der begyndte i 1958, fandt staten endnu en grund til at engagere sig i sundhedssektoren. Til gengæld for gratis og let tilgængelig sundhedspleje skulle bønderne støtte kollektiviseringen af landbruget og oprettelsen af folkekommuner – der igen skulle fungere som det institutionelle og økonomiske grundlag for det nye sundhedssystem. I 1959 var der i Kina opbygget et tredelt sundhedssystem i landkommunerne bestående af amtssygehuse, kollektive helsecentre og landsbyklinikker (såkaldte ”brigadekliniker”). Dette system sørgede ikke kun for lægebehandling, men også for en forebyggende pleje, der var et vigtigt led i regeringens strategi til bekæmpelse af smitsomme sygdomme.
 Efter iværksættelsen af Kulturrevolutionen i 1966 og den omfattende udrensning af det ældre sundhedspersonale, som fulgte i kølvandet på den, blev sundhedsministeriet marginaliseret i forhold til den politiske proces. Med en reduceret bureaukratisk obstruktion blev den politiske målsætning bedre koordineret. Et hidtil uset antal sundhedsmedarbejdere blev sendt ud i landkommunerne. En del landmænd fik en uformel sundhedsuddannelse og tog sig som ”barfodslæger” af de almindeligste sygdomme og den præventive sundhedspleje. Den såkaldte kooperative sundhedspleje (et gensidigt sygeforsikringssystem) bredte sig hurtigt. I 1976 var der 1,8 millioner barfodslæger; over 90 procent af brigaderne, dvs. landsbyerne, var omfattet af den kooperative sundhedspleje, og næsten hvert eneste kollektiv havde et helsecenter. Der var flere læger, sygeplejersker og hospitalssenge i Kina end i noget andet land på et tilsvarende økonomisk udviklingstrin. Den kinesiske befolknings sundhed blev mærkbart forbedret – dødeligheden faldt fra 20 pr. 1000 i 1949 til ca. 7 pr. 1000 i 1975. Ifølge både officielle kinesiske tal og internationale kilder steg den gennemsnitlige forventede levetid fra 35 til 65 år i løbet af samme periode.

 De økonomiske reformer, der blev indført efter Maos død, ændrede dette landskab dramatisk. Afviklingen af folkekommunerne og genindførelsen af husmandslandbrug i begyndelsen af 1980’erne betød opløsningen af de kollektive velfærdsfonde, der havde været den vigtigste kilde til finansiering af det maoistiske sundhedssystem i landkommunerne. I 1978 påhvilede det 82 procent af alle brigader at sørge for kooperativ sundhedspleje; i 1983 var dette tal faldet til 11 procent. Antallet af barfodslæger faldt i samme periode med ca. 23 procent. De økonomiske reformer i landkommunerne forøgede bøndernes disponible indkomst, og de havde nu pludselig råd til at undgå sundhedscentrene i landsbyerne eller de mindre byer og i stedet søge lægehjælp på hospitalerne i storbyerne. Denne udvikling underminerede det tredelte henvisningssystem i landkommunerne og skabte samtidig større efterspørgsel på mere og bedre sundhedspleje i storbyerne. Dermed var sundhedssektorens centralistiske skævhed vendt tilbage.
 Rehabiliteringen af de bureaukratiske ledere, som var blevet udrenset under Kulturrevolutionen, førte til krav om, at udvalgte sociale grupper, især af statsembedsmænd, skulle have mere opmærksomhed i sundhedssystemet. Dette førte i 1980’erne til gendannelsen af en koalition, som Mao havde forsøgt at splitte i 1960’erne – storbyadministratorer, sundhedsbureaukrater og storbyindbyggere med en fælles interesse i et kvalificeret sundhedssystem i storbyerne. Da sundhedsplejen og dens institutioner i landkommunerne begyndte at bryde sammen, foretog de ledende embedsmænd i sundhedsministeriet sig derfor ingenting, men gik tværtimod offentligt ind for, at den skulle nedlægges, og at der i stedet skulle indføres et moderniseret system først og fremmest i storbyerne. I 2004 blev 80 procent af de offentlige udgifter til sundhed brugt på sundhedsinstitutioner i storbyerne, selv om byboer kun repræsenterede 42 procent af landets samlede befolkning.

 Omstillingen blev yderligere forværret af regeringens politik for økonomisk udvikling. Sundhedssektoren blev stillet på vågeblus. Lokale statsembedsmænd brugte den økonomiske udvikling som en ny målestok for fremskridt og tilstræbte vækst på bekostning af folkesundheden. Som følge heraf dukkede smitsomme sygdomme, der havde været så godt som udryddet under Mao, op igen og bredte sig hurtigt i løbet af 1980’erne. Og med skattereformen af 1994, der gjorde det lovligt for regeringen at recentralisere den finansielle magt, men yderligere decentraliserede det økonomiske ansvar, fralagde staten sig yderligere forpligtelsen til at sørge for folkesundheden. Statens sundhedsudgifter beregnet som en procentdel af det samlede sundhedsbudget faldt brat – fra 39 procent i 1986 til 16 procent i 2002 – og det blev overladt til kineserne selv at skaffe de manglende penge. Kommunerne måtte finansiere så godt som alle subsidier til sundhedsinstitutionerne: over 97 procent mellem 1991 og 2007 ifølge publikationer fra finansministeriet og Kinas nationale statistiske kontor. Desuden blev kun en lille del af statens sundhedsudgifter brugt på befolkningen som helhed. I 2006 afslørede den forhenværende sundhedsviceminister, Yin Dakui, at 80 procent af det kinesiske sundhedsbudget blev brugt på kun 8, 5 millioner statsembedsmænd.

 Den svigtende interesse fra statens side kombineret med de markedsorienterede økonomiske reformer forandrede også adfærden hos personalet i sundhedssektoren. De offentlige hospitaler blev pengemaskiner. De begyndte aggressivt at forhandle medicin og at tilvejebringe ekstra, ofte højteknologiske ydelser for at dække tab forårsaget af den manglende statsstøtte og skaffe sig forøgede indtægter. De samlede sundhedsomkostninger steg eksponentielt. Og dette skete på et tidspunkt, da der praktisk taget ikke var noget socialt sikkerhedsnet – det fremgår af Den Nationale Sundhedsforvaltningsundersøgelse fra 1998, at over 87 procent af landbefolkningen og 44 procent af storbybefolkningen ikke havde sygeforsikring af nogen art. De stigende omkostninger måtte dækkes af brugerbetaling. I 1999 udgjorde den private andel af sundhedsudgifterne over 59 procent. I visse tilfælde afholdt de stigende omkostninger patienter fra at søge lægehjælp. I 2004 udtalte sundhedsviceministeren Zhu Qingsheng, at mellem 60 og 80 procent af alvorligt syge landmænd døde i hjemmet, fordi de ikke havde råd til sygehjælp. I 2000, kun en generation efter Maos død, kunne man i en rapport fra World Health Organization om sundhedsforvaltningens tilstand på verdensplan læse, at Kina var nr. 144 af 191 lande – selv om det på det tidspunkt allerede var verdens sjettestørste økonomi.

En skrantende, sovende kæmpe
SARS-epidemien i 2003 gav den kinesiske regering et chok og understregede nødvendigheden af at skabe balance mellem økonomisk udvikling og sociale tjenesteydelser. I løbet af 9 måneder efter virussets opdagelse var der på verdensplan registreret 8422 tilfælde af sygdommen og 916 dødsfald; alene i Kina (med undtagelse af Hongkong og Macao) havde udbruddet ramt over 5327 mennesker og taget livet af 349. Regeringens dårlige håndtering af krisen – bl. a. i form af et forbud mod information og en periode, hvor der intet blev gjort – blev årsag til angst og rygter over hele Kina. Det var den alvorligste socialt-politiske udfordring, den kinesiske regering havde stået overfor siden voldelighederne på Den Himmelske Freds Plads i 1989.
 I kølvandet på denne krise gjorde regeringen en stor indsats for at forbedre sin evne til at håndtere nødsituationer inden for den offentlige sundhed. I 2008 var der opbygget et flerstrenget sygdomsovervågnings og –indberetningsprogram, der gjorde det muligt for hospitalerne (og sundhedscentrerne i byerne) at rapportere direkte om mistænkelige sygdomsudbrud til Kinesisk Center for Sygdomskontrol og Forebyggelse. Der var også blevet etableret et nyt landkommunebaseret kooperativt helseprogram, hvis deltagere delvis fik refunderet udgifter til lægebehandling mod erlæggelse af en lille årlig præmie (ca. 1,50 dollars i 2003). En ny runde reformer blev formelt sparket i gang i 2006 med henblik på, som præsident Hu Jintao udtrykte det, at tilvejebringe ”sikker, effektiv, bekvem og overkommelig” sundhedspleje til alle kinesere. I januar 2009 afslørede Kina en treårsplan, der skulle pumpe mindst 123 milliarder dollars ind i sundhedssektoren inden udgangen af 2011. (Dette tal blev senere forhøjet til 173 milliarder dollars). Takket være denne intensiverede indsats blev statens udgifter som en procentdel af de samlede sundhedsudgifter forøget fra knap 16 procent i 2002 til knap 24 procent i 2010. Ved udgangen af sidste år havde over 94 procent af den kinesiske befolkning en eller anden form for sygeforsikring, hvis man skal tro regeringens statistikker. I løbet af 2009-10 investerede centralregeringen også milliarder af dollars i en styrkelse af sundhedsplejen på landet og i provinserne ved at forbedre infrastrukturen, indkøbe udstyr og uddanne personale.
 Der er dog stadig store problemer. Psykiske lidelser står ikke særlig højt på regeringens reformdagsorden. Ud af de over 26 millioner kinesere, der lider af depression, får kun 10 procent lægebehandling. (Der findes kun 20.000 psykiatere i Kina, svarende til 1,5 pr. 100.000 patienter – en tiendedel af tallet i USA). Der er også uligheder i finansieringen. Centralregeringen betaler kun ca. 30 procent af samtlige omkostninger ved det offentlige sundhedssystem. Lokalregeringerne formodes at finansiere resten, men er så optaget af den økonomiske vækst i BNP, at de savner tilskyndelse til at bruge ret mange penge på sundheden. Regerings forslag om landsdækkende sundhedspleje tager ikke højde for den enorme forskel på adgangen til sundhedspleje på henholdsvis landet og i storbyerne. Ifølge en regeringsplan baseret på indkomst pr. indbygger kan en ansat på det formelle arbejdsmarked i en storby blive refunderet for hospitalsbehandling helt indtil seks gange hyppigere end en landbo.

 De store centralsygehuse ekspanderer hurtigt, og deres stigende efterspørgsel på personale er skyld i en hjerneflugt fra mindre hospitaler og fra sygehuse i landkommunerne. Den resulterende mangel på uddannet personale på de nævnte hospitaler og sygehuse underminerer regeringens bestræbelser på at opgradere sundhedsinstitutionerne i landkommunerne og på lokalt plan. Indtil videre har regeringen ikke gjort nogen alvorlig indsats for at reformere administrationen af offentlige sygehuse, der omfatter knap 70 procent af alle hospitaler i Kina. I stedet for at adskille ejerskabet og driften er embedsmændene i sundhedsministeriet og deres modparter på lokalt niveau på én gang administratorer og tilsynsførende og direktører for alle offentlige sygehuse. Dette gør det ikke kun muligt for regeringen at blande sig i hospitalernes funktioner, men gør det også svært for embedsmændene selv at udfylde deres rolle som sundhedssektorens uafhængige og autoritative tilsynsførende. Resultatet er ineffektivitet og korruption. I deres egenskab af offentlige institutioner får de nævnte hospitaler økonomisk støtte, og deres personale er sikret en praktisk taget permanent ansættelse. Men i mangel på en fuld statslig finansiering bliver hospitaler, der officielt er almennyttige og ikke profit-orienterede, forvandlet til profit-søgende uhyrer beskyttet af regeringens administrative magt. Uden et tilstrækkeligt regulerende tilsyn vil hospitalernes overskudssøgende motiver tvinge de samlede sundhedsomkostninger i vejret.
 Dette forklarer til dels, hvorfor niveauet for sundhedsydelser stadig er meget lavt, selv om sundhedsudgifterne nu er høje. I 2010 gav staten kun 120 yuan (under 19 dollars) til alle personer, der var dækket af den nye landbobaserede kooperative sundhedspleje, et tilskud, der kun svarede til 8,6 procent af de samlede sundhedsudgifter pr. indbygger. Det betød, at mindst 836 millioner landboer, der officielt var omfattet af planen, stadig måtte betale broderparten af deres egne lægeudgifter. En landmand i en af landets rigeste regioner i nærheden af Shanghai må således betale henved 12.000 yuan (ca. 1900 dollars) for en operation for mavecancer – et beløb, der svarer til nettoårsindtægten pr. indbygger i det pågældende område.

Svaghed hos de store
Kan et rigt land med en svag befolkning virkelig være en stormagt? Kinas voksende sundhedsproblemer varsler ikke godt for en holdbar udvikling i landet. I en officiel rapport forudsiges det, at antallet af patienter i Kina vil stige med næsten 70 procent mellem 2000 og 2005, hospitalsindlæggelser med over 43 procent, årlige ambulatoriske konsultationer med over 37 procent og de samlede sundhedsomkostninger med over 50 procent. (Befolkningen forventes at forøges med kun 15 procent i samme periode). Den dårlige sundhedstilstand er allerede blevet en betydelig forhindring for en yderligere udryddelse af fattigdommen og kan oven i købet bringe landets hidtidige udvikling i fare. I en undersøgelse fra 2004 udført af Statsrådets Forskningscenter for Udvikling (: Development Research Center of the State Council) konstateres det, at sygdom og kvæstelser var hovedårsagen til fattigdom i landkommunerne: Næsten 41 procent af landmænd under fattigdomsgrænsen (der er defineret af staten som en årsindkomst på 860 yuan, svarende til 106 dollars) faldt til under denne grænse, efter at de blev syge eller kvæstede. Sygdomme er til stor skade for den økonomiske aktivitet. Kinesiske sundhedsøkonomer har således beregnet, at udgifterne til behandling af blodpropbetingede slagtilfælde alene i 2003 udgjorde over 3 procent af det samlede sundhedsbudhet. Og ifølge forskning udført ved Kinesisk Center for Økonomisk Forskning ved Beijings universitet (: China Center for Economic Research) var den samlede økonomiske omkostning ved rygning i 2005 næsten 300 milliarder yuan (ca. 37 milliarder dollars) – for øvrigt langt mere end de 240 milliarder yuan (næsten 30 milliarder dollars), som tobaksindustrien betaler til staten i form af skatter og afgifter. I en rapport fra 2011 udarbejdet af nogle af Kinas førende økonomer og sundhedseksperter anslås det, at sygdom i 2005 kostede over fem milliarder arbejdsdage og 2,4 billioner yuan (296 milliarder dollars) i tabt økonomisk aktivitet – ca. 13 procent af det kinesiske BNP.

 Mere generelt påvirker den dårlige sundhedstilstand efterspørgslen på hjemmemarkedet i negativ retning, så længe der ikke findes et veludviklet sikkerhedsnet. Når man er bekymret over store lægeregninger, bruger man færre penge på andre ting. Mellem midt i 1990’erne og 2006 udgjorde patienternes brugerbetalinger over 50 procent af de samlede sundhedsudgifter, hvilket gjorde sundhedsudgifterne til et af de forbrugsemner, der bekymrer den almindelige kineser allermest. Mellem 1990 og 2008 blev sundhedsudgifterne beregnet som en andel af forbruget forøget fra 2 til 7 procent for storbyboers og fra 5 til 6,7 procent for landboers vedkommende.  Hvis forbruget fortsat tvinges ned på denne måde, vil Kinas økonomiske udvikling næppe være holdbar. Udbredelsen af smitsomme sygdomme udgør også en trussel mod landets økonomiske udvikling i fremtiden. For ti år siden udarbejdede Nicholas Eberstadt, en forsker ved American Enterprise Institute, en model, der viser, at selv en forholdsvis mild HIV/AIDS-epidemi med en maksimal forekomst af HIV på 1,5 procent ville skære over et halvt procentpoint om året af Kinas økonomiske vækstrate over de kommende 25 år. Og HIV/AIDS er en gradvist virkende epidemi, hvorimod et akut udbrud af en smitsom sygdom vil kunne afspore Kinas økonomi på ganske kort tid. Som det fremgik af SARS-epidemien i 2003, kan et større sygdomsudbrud i alvorlig grad ødelægge serviceindustrien – der udgør over 40 procent af den kinesiske økonomi – og få detailhandelen til at gå i stå, forlystelser til at lukke og turismen til at styrtdykke. Og hvis andre lande lukker døren til Kina, risikerer Kinas udenrigshandel og andre forretningsaktiviteter at gå i stå. (Under SARS-epidemien indførte 110 af de 164 lande, som Kina havde diplomatiske forbindelser med, forskellige restriktioner på rejser til og fra Kina). Hvis et lignende sygdomsudbrud griber forstyrrende ind i industriproduktionen, kan multinationale virksomheder blive tvunget til at tage deres forretningsstrategi over for Kina op til fornyet overvejelse. En forøget risiko ved at drive forretning i landet kan reducere de udenlandske investeringer og eksportaftaler og dermed skade industrisektoren, der tegner sig for næsten halvdelen af Kinas BNP. I kølvandet på SARS-krisen blev Beijing noget mere gennemsigtig og samarbejdsvillig i forhold til andre lande, men som det fremgik af H1N1-krisen i 2009, skjuler eller fejlrapporterer Beijing stadig kendsgerningerne, og en sådan vane kan kun forværre andre landes negative reaktioner i tilfælde af et sygdomsudbrud.

 Ganske særlig i et stærkt foranderligt samfund som det kinesiske kan en dårlig sundhedstilstand medvirke til at skabe social uro. Problemer, som skyldes økonomiske forandringer, skaber frustration i Kina, og der findes ingen fyldestgørende institutionelle mekanismer, der kan tage sig af private klagemål. Sundhedsplejens høje omkostninger og utilgængelighed fører til hyppige stridigheder mellem patienter og plejepersonale, og i mange tilfælde er der risiko for, at den slags konflikter udarter til voldeligheder. På over 73 procent af Kinas hospitaler blev der registreret voldelige konflikter mellem patienter og personale i 2005, og i næsten 77 procent af disse tilfælde var der tale om episoder, hvor patienter nægtede at lade sig udskrive efter behandlingen eller at betale hospitalets regninger. I 2010 forsøgte man i Shenyang, hovedstaden i Liaoning-provinsen i det nordøstlige Kina, at ansætte politibetjente til at håndtere konflikterne mellem patienter og plejepersonale på byens 23 større sygehuse.

 Problemer med den offentlige sundhed får med andre ord konsekvenser for den politiske stabilitet. Eftersom politisk legitimitet i Kina er resultatbetinget, skader den dårlige sundhedstilstand indirekte regimet ved at bringe den økonomiske vækst i fare. Staten kan ikke fralægge sig ansvaret for sundhedsproblemerne uden at risikere at bryde sin underforståede samfundskontrakt. Hvis den omvendt ikke er i stand til at tilvejebringe tilstrækkelige ydelser, vil et større antal borgere måske føle sig marginaliserede. Selv om denne gruppe mennesker forbliver loyal over for regeringen, vil den have mindre grund til at samarbejde med den, når det drejer sig om skatter, jordreformer eller fødselskontrol. Da sygdomsbyrden forværrer fattigdom og andre stressfaktorer, kan desperate mennesker måske blive drevet ud i kollektiv handling vendt mod staten. Som Charles Tilly, Theda Skocpol og andre sociologer og samfundsforskere har gjort opmærksom på, kan årsagen til oprør ofte være, at staten pludselig fjerner en ydelse eller undlader at levere kollektive goder.
 

 Den kinesiske regering kan undgå denne risiko, hvis den giver hidtil forfordelte borgere lov til at danne uafhængige organisationer, som kan kæmpe for deres sundhedsinteresser. Denne udvikling har fundet sted i landkommuner i det sydøstlige Indien. Men Kinas lukkede politiske system har kun få institutionelle kanaler, hvor forfordelte befolkningsgrupper kan få luft for deres utilfredshed, og netop denne mangel kan før eller siden få mange kinesere til at vende regeringen ryggen. I 1990’erne, da det nationale sundhedssystem var utilgængeligt eller for dyrt for mange kinesere, søgte flere millioner tilflugt i Falun Gong, en åndelig bevægelse, som bl. a. benytter en slags traditionelle kinesiske øvelser, der efter sigende kan hidkalde overnaturlige kræfter i kampen for et bedre helbred. I 1998 var der 70 millioner medlemmer af Falun Gong i Kina. Og i april 1999 forsamledes ca. 10.000 af dem i tavs protest foran de kinesiske lederes embedsboliger, hvilket gav stødet til en landsdækkende bekæmpelse af bevægelsen.

Er Hu din far?
Dybest set er sundhedskrisen i Kina en ledelseskrise. Den kinesiske stat har simpelthen ikke bestået prøven på sundhedsområdet, hvad angår initiativer, kapacitet og effektivitet. I et hierarkisk, autoritært system som det kinesiske er embedsmændene ansvarlige over for deres foresatte, men ikke over for offentligheden. Tilvejebringelsen af offentlige goder og tjenesteydelser afhænger ikke af en institutionaliseret forhandling mellem regeringen og befolkningen, men beror på en unilateral bevilling fra regeringen: Den behandler sundhedsplejen som velgørenhed snarere end som en rettighed. Og al den stund både den nationale og lokale regerings legitimitet beror på en konstant økonomisk vækst, har kinesiske embedsmænd, ganske særlig på lokalt plan, kun ringe interesse i at fremme sundhedssektoren. Denne mangel på initiativ forværres af adskillige interessegrupper. Tobaksindustrien modsætter sig fx en strengere kontrol, og leverandørerne af sundhedspleje og sundhedsmyndighederne har i en del tilfælde samarbejdet om at bremse reformer på de offentlige hospitaler.

 Et andet problem er svigtende bureaukratisk kapacitet på det sundhedspolitiske område. Ud over et dårligt defineret finansieringssystem, der har indskrænket regeringens muligheder for at give støtte til offentlige sundhedsydelser, har kinesiske politikere ingen effektiv mulighed for at føre tilsyn med de personer, der fører de politiske initiativer ud i livet. I et demokrati har man borgergrupper, som kan kontrollere embedsmændenes adfærd. Men så længe man i Kina nægter at give offentligheden indsigt i forvaltningens dispositioner, vil det være muligt for administrationens funktionærer at forpurre højerestående bureaukraters initiativer. Dette problem har særlig stor betydning for sundhedssektoren, fordi sundhedsministeriet er en af de svageste bureaukratiske aktører i Kina. Dets budget fastlægges af finansministeriet og den magtfulde Kommission for National Udvikling og Reformer (: National Development and Reform Commission). Da sundheden ofte behandles som en ressourceafhængig, ikke-produktiv sektor, må sundhedsministeriet for at få noget sat i værk forhandle med andre centrale bureaukratier eller få højerestående embedsmænd til at blande sig i forhandlinger på tværs af sektorerne. Ministeriet har nominelt samme rang som en provinsregering, men beføjelserne til at styre de provinsielle offentlige sundhedsbureaukrater ligger netop hos de nævnte regeringer. Som følge heraf er det de horisontale koordineringsinstitutioner på forskellige administrative niveauer – provins, storby og landzone – der har den endelige afgørelse med hensyn til at udforme og realisere den lokale sundhedspolitik.

 Når det er sagt, skal det tilføjes, at centralregeringens kapacitet kan forøges, hvis der er behov for det, især i krisetider. Under SARS-epidemien brugte den kinesiske regeringen således mindre end en uge på at få opført et moderne superhospital med plads til 1200 patienter. Men fordi Beijing endnu ikke har taget befolkningens behov, ønsker og interesser i betragtning, er statens store kapacitet endnu ikke blevet omsat til større effektivitet. Beijing var ikke længe om at mobilisere ressourcerne under H1N1-pandemien i 2009, men benyttede sig af drakoniske forholdsregler – såsom omfattende karantæner og andre inddæmningsmetoder – der ikke var nok til at bremse den hastige spredning af H1N1-viruset i Kina, og som var et spild af midler, der kunne have været brugt til at bekæmpe alvorligere sygdomme. Den kinesiske regering har erkendt den betydning, som det civile samfund kan have med hensyn til at forebygge sygdom og administrere sundhedsplejen, men især med hensyn til at udbrede forståelsen af sundhedsrelaterede problemer, sørge for den nødvendige hjælp til sygdomsramte individer og familier og styrke syge menneskers menneskerettigheder. Men den bliver alligevel ved med at chikanere og retsforfølge menneskerettighedsadvokater og lederne af ikke-statslige organisationer. To af Kinas bedst kendte AIDS-forkæmpere, Wan Yanhai og Gao Yaojie, flygtede ud af landet sidste år på grund af intensiveret chikane fra myndighedernes side. Kinas sundhedsfremmende ikke-statslige organisationer bliver ved med at være små og svage, bl. a. fordi konkurrencen om begrænsede ressourcer har ført til interne stridigheder, der ydermere giver myndighederne lejlighed til at manipulere eller undertrykke dem.

 Ikke desto mindre er det måske stadig muligt for regeringen at gennemføre visse politisk acceptable forholdsregler med henblik på at undgå, at den aktuelle sundhedskrise udvikler sig til en politisk krise. For det første bør den anlægge en mere proaktiv indstilling til at forebygge og kontrollere ikke-smitsomme kroniske sygdomme, derunder også psykiske sygdomme. I betragtning af at byrden af kroniske sygdomme vokser med befolkningens alder, bør Kina opgive sin berygtede et-barns-politik, især i storbyerne. Dette vil medvirke til at bevare landets fremtidige konkurrenceevne ved at reducere antallet af mennesker i pensionsalderen i forhold til mennesker i den arbejdsdygtige alder, og i betragtning af Kinas allerede lave samlede frugtbarhedsrate – ca. 1,3, langt under udskiftningsniveauet – ville en sådan politisk ændring ikke forårsage den befolkningstilvækst, som kinesiske politikere i lang tid har forsøgt at undgå.
 Regeringen bør også gøre noget for at begrænse antallet af risikofaktorer, derunder tobaksrygning, mangel på fysisk aktivitet, alkoholisme og usund kost. Der er bred enighed blandt sundhedseksperter om, at indgreb på disse områder er omkostningseffektive løsninger, der giver noget for pengene. I en undersøgelse, der for nylig blev offentliggjort i The Lancet, anføres det, at en fremskyndet gennemførelse af principperne i WHO’s Rammekonvention om Tobakskontrol i Kina (: Framework Convention on Tobacco Control in China) – ved hjælp af afgiftsforhøjelser, produktmærkning, reklameforbud og rygebegrænsninger – kun ville koste 14 cents pro persona om året, men alligevel medføre store fordele. Alene en bedre regulering af tobaksindustrien ville have stor afsmitningseffekt, fordi rygning er en signifikant risikofaktor for et bredt spektrum af kroniske sygdomme, derunder luftvejslidelser, lungecancer og hjerte-kar-sygdomme. En regulering af denne art vil kræve en vedvarende indsats for at beskytte politikere og embedsmænd mod påvirkning fra interessegrupper. De kriterier, der lægges til grund ved forfremmelsen af lokale embedsmænd, bør omdefineres. I stedet for at blive bedømt på deres evne til at forøge bruttonationalproduktet burde de evalueres i forhold til deres evne til at udøve ”politimagt” og gennemtvinge den offentlige orden til forbedring af den almene velfærd for indbyggerne i deres myndighedsområde. Sideløbende hermed bør det finansielle forhold mellem centralregeringen og de lokale regeringer omstruktureres, sådan at lokalregeringerne især i byerne og regionerne får adgang til større økonomiske ressourcer, der kan bruges til at fremme sundhedsplejen på lokalt plan.

 Det er også afgørende, at den kinesiske regering styrker sundhedssystemet på en sådan måde, at det effektivt kan levere sundhedsydelser til en overkommelig pris og nødvendig medicin til de patienter, der har brug for den. Ved at forøge tilskuddet til forskellige forsikringsprogrammer har regeringen allerede gjort store fremskridt med hensyn til at nå målet om universel adgang til primær sundhedspleje i 2020. Et positivt tegn for ganske nylig er, at refusionsloftet for indlagte patienters udgifter er blevet hævet til 60 procent af patientens udgifter til lægebehandlingen. Mens statskassen bugner, og regeringens ledelsesstil bliver stadig mere populistisk, forventes det, at den nye ledelse, der skal salves på den 18. Partikongres til næste år, vil gå endnu længere i denne retning. Men hvis regeringen ikke bremser stigningen i de samlede sundhedsudgifter, vil selv mennesker, der er dækket af en forsikring, få svært ved at få råd til sundhedspleje.

 Med henblik på at gøre sundhedsplejen mere tilgængelig og økonomisk overkommelig for den brede offentlighed har regeringen allerede foretaget enorme investeringer i statsdrevne sundhedsinstitutioner. Men embedsmændene i sundhedsinstitutionerne og på de offentlige hospitaler henviser til, at statsdrevne sundhedsinstitutioner er offentlige, og at de bør have en mindre øremærket statsstøtte. Dette ville få store både økonomiske og sociale omkostninger og vil næppe være en holdbar løsning på længere sigt. Det ville heller ikke standse den hemmelige forståelse mellem sundhedsministeriet (og de tilsvarende administrative enheder i provinserne) og de offentlige sygehuse, som er hovedårsagen til de stadig stigende sundhedsudgifter. Det ledende princip for enhver reform af sundhedsvæsenet bør være at maksimere offentlighedens gavn af sundhedsydelserne. Dette kræver, at statsstøtten omdirigeres fra udbudssiden (hospitalerne) til efterspørgselssiden (patienterne) med henblik på at reducere brugerbetalingen, især for patienter der ikke har råd til den bedste sundhedspleje.
 Desuden bør lægelønningerne hæves til et niveau, der kan tiltrække landets bedste hjerner. Lægernes lønninger og andre ydelser bør dog ikke komme direkte fra staten, men bør finansieres af uafhængige tredjeparter som fx HMO-forsikringsselskaber (HMO: Health Maintenenace Organization). De indskrænkninger, som ansvarlige tredjeparter ville pålægge hospitalerne, kunne give disse et incitament til at holde omkostningerne nede og forbedre ansvarligheden. Dette vil betyde, at Kina før eller siden må opgive sin alt for store tiltro til en aflønningsmetode, der bygger på honorar pr. ydelse-princippet (FFS-aflønning), som ofte fører til eskalerende sundhedsudgifter. Det vil også betyde, at de offentlige sygehuse skal have større frihed til at bestemme, hvordan de vil finansiere og levere sundhedsydelserne. De skal ligeledes have lov til at reformere deres personalepolitik og organisationsstruktur, sådan at de ikke længere fungerer som vedhæng til regeringens sundhedsinstitutioner, men i stedet bliver selvstændige virksomhedsaktører. Samtidig bør sundhedsministeriets embedsmænd og deres modparter på lokalt niveau kun optræde som regelskabere og regulatorer. Borgergrupper af forskellig art, lige fra sundhedsfremmende ikke-statslige organisationer til religiøst baserede sammenslutninger, kan spille en konstruktiv rolle i denne proces. De kan medvirke til at mindske sygdomsbyrden ved at indsamle sundhedsdata, formidle sundhedsrelateret information og indberette og overvåge sygdomsudbrud.

 Foranstaltninger af denne type kan på ingen måde løse de grundlæggende styringsproblemer, der undergraver Kinas sundhedssektor. Men de kunne holde den kinesiske sundhedskrise under kontrol og sørge for en bedre og mere økonomisk overkommelig sundhedspleje til den kinesiske befolkning og samtidig sikre, at kommunistpartiet bevarer magten. Økonomer betegner den slags resultater som en paretoforbedring; spilteoretikere kalder det en win-win-situation.

Oversat af Claus BechTidligere numre:

Tidligere numre af Udvikling i papirudgaven kan bestilles på www.danida-publikationer.dk